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Mistelpleurodese

Einleitung

Die intrapleurale Instillation von Mistelextrakten (Viscum album) zur Behandlung maligner Pleuraergüsse wird in der Onkologie häufig durchgeführt. Bisher ist noch kein Mistelpräparat für diese Applikationsform zugelassen. Dennoch werden unabhängig vom angewendeten Präparat seit Jahrzehnten gute klinische Erfolge berichtet. Hierbei werden einerseits hohe Erfolgsraten (72-92 %), andererseits niedrigere Nebenwirkungsraten als bei konventionellen Pleurodetika betont . Unter intrapleuraler Therapie mit Mistelextrakten wurde zudem die Reduktion von Tumorzellen, ein Anstieg von (T)-Lymphozyten und eosinophilen Granulozyten in der Ergussflüssigkeit beobachtet . Die zytometrischen Ergebnisse standen zwar in keinem signifikanten Zusammenhang zur Anzahl von Punktionen und dem klinischen Verlauf (Überlebensrate), sie weisen aber auf einen direkt zytotoxischen und immun-modulatorischen Wirkmechanismus der Mistelpleurodese hin. In den Arbeiten von Salzer und Popp (1990), Stumpf und Schietzel (1994) und Kim et al. (1999) wurden zusätzlich Lymphozytensubpopulationen (LSP) im Erguss unter der Pleurodese bestimmt.

Salzer und Popp berichten bei 9 Patienten von einer prozentualen Erhöhung von NK-Zellen, T-Helferzellen und einer Reduktion von T-Supressorzellen und damit von einem deutlichen Anstieg des T-Helfer-/Suppressorzell-Quotienten . Stumpf und Schietzel fanden bei 18 Patienten nur einen schwachen Zusammenhang zwischen der Reduktion der T-Suppressorzellen mit dem klinischen Verlauf . Kim et. al. fanden hier keinen Zusammenhang .

Leider weisen die genannten Arbeiten keine ausreichende Vergleichbarkeit der klinischen Daten untereinander oder gegenüber Studien der konventionellen Pleurodesetherapie auf. Salzer und Böck nennen Faktoren wie Punktionshäufigkeit, Tumorentität und teilweise auch Ergussmenge. Wie lange die erreichten Pleurodesen anhielten, wird nicht beschrieben. Nur in der Arbeit von Stumpf und Schietzel sind der Therapieerfolg bzw. die Nebenwirkungen nach den von Paladine 1976 vorgeschlagenen und seit 1979 von der WHO empfohlenen Kriterien klassifiziert (s. unten) . Alle anderen Arbeiten berichten zwar von hohen Ansprechraten, geben aber die Dauer der erreichten Peurodese nicht an. Außerdem sind in diesen Arbeiten Angaben zu Nebenwirkungen, Komplikationsraten, Co-Medikation, adjuvanter Misteltherapie, Ergussmenge oder zum Allgemeinzustand der Patienten nicht klassifiziert, nur lückenhaft vorhanden oder gar nicht erwähnt.

Die langjährige klinische Erfahrung mit Mistelpleurodesen zeigt, dass dieses Verfahren eine erfolgreiche, schonende und kostengünstige Therapie ist. Dennoch konnte sie bisher keine angemessene wissenschaftliche Validierung und Aufwertung erfahren. Da diese Applikationsart aber häufig angewendet wird, haben wir einen Dokumentationsbogen ausgearbeitet, der hiermit frei zur Verfügung gestellt werden soll.

Dokumentation der Mistelpleurodese

Der vorliegende Dokumentationsbogen stellt ein Angebot dar, Pleurodesen mit Mistelextrakten einfach strukturiert und nach einheitlichen Kriterien zu erfassen. Er bietet die Möglichkeit, die Therapie und den klinischen Verlauf qualitätsgesichert und allgemein vergleichbar zu dokumentieren. Der Bogen umfasst 13 Seiten und ist gegliedert in:

1.1

Basisdokumentation

1.2

Tumordiagnose

1.3

Patientenanamnese

1.4

Aktuelle Begleitmedikation

2.1

Tumortherapie vor Mistelpleurodese

2.2

Tumortherapie während/nach Mistelpleurodese

3.1

Klinik und Charakterisierung des Pleuraergusses

3.2

Therapie des Pleuraerguss vor Mistelpleurodese

3.3

Mistelpleurodese

3.4

Reaktionen, UAW unter Mistelpleurodese

4.1

Begleitende systemische Misteltherapie

4.2

Reaktionen auf systemische Misteltherapie

5.1

Beurteilung der Mistelpleurodese

Im Anhang befinden sich

Memo Karnofsky Index
Differenzierung Transsudat/Exsudat
Schweregradeinteilung und Therapie bei Anaphylaktischer Reaktion
Beispiel einer Mistelpleurodese (Flussdiagramm)

Unter den Überschriften "Basisidokumentation", "Tumordiagnose", "Patientenanamnese" und "Aktuelle Begleitmedikation" können Standardparameter zur aktuellen Erkrankung des Patienten angegeben werden.

Die onkologische Therapie und die Therapie des Pleuraergusses vor Mistelpleurodese kann in den Abschnitten "Tumortherapie vor, während und nach Mistelpleurodese", "Klinik und Charakterisierung des Pleuraerguss" und "Therapie des Pleuraerguss vor Mistelpleurodese" dokumentiert werden.

Die Mistelpleurodese wird im Abschnitt "Mistelpleurodese", "Reaktionen und Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) unter Mistelpleurodese" und "Beurteilung der Mistelpleurodese" dokumentiert: Präparat, Dosierung, Art und Häufigkeit der Applikation und Ergussmenge können im Verlauf angegeben werden. Darüberhinaus ist es möglich, Angaben über lokale und systemische Nebenwirkungen der Pleurodesetherapie nach WHO zu machen.
Die Bewertung des Therapieerfolges erfolgt nach den schon genannten WHO-Kriterien:

CR (complete responder/Vollremission):

Innerhalb von vier Wochen nach der letzten Punktion ist kein weiterer Erguss feststellbar.

PR (partial responder/Teilremission):

Innerhalb von vier Wochen nach der letzten Punktion wird eine erneuter Erguss festgestellt, der jedoch nicht punktionswürdig ist.

NR / PD (non responder/Therapieversager):

Es tritt innerhalb von vier Wochen ein weiterer punktionsbedürftiger Erguss auf.

Am Ende des Bogens ist noch eine Einschätzung zur Anwendbarkeit des Verfahrens durch drei standardisierte Fragen und ein Freitextfeld anzugeben.

Der Fragebogen soll eine umfassende Dokumentation der Pleurodese ermöglichen. Es liegt aber am Anwender, sich auf wesentliche Parameter zu beschränken und andere als fakultativ zu betrachten (z.B. Charakterisierung des Pleuraergusses). Mindestparameter sollten jedoch sein: Alter, Geschlecht, Tumorentität, Tumorstadium, Mistelpräparat, Dosierung, Punktionsart, Punktionshäufigkeit, Therapieerfolg nach WHO (s.o.), Anzahl der Therapieabbrüche, Nebenwirkungen und onkologische Co-Medikation.

Die übersichtliche Gliederung des Bogens soll die Anwendung im klinischen Alltag erleichtern. Er kann auch im ambulanten oder im niedergelassenen Bereich eingesetzt werden. Beispielhaft sind die Seiten 3, 9, 10 und 13 abgebildet (Abb. 1). Im Anhang sind als Erinnerungshilfen Karnofsky-Index, Differenzierung in Transsudat/Exsudat, ein Flussschema zur Behandlung schwerer Unerwünschter Arzneimittelwirkungen (UAW) und das Therapiebeispiel einer Mistelpleurodese angegeben.

Empfehlung

Hiermit liegt erstmalig ein Fragebogen zur Mistelpleurodese vor, der eine einheitliche Dokumentation der Therapie erlaubt und für jedes Mistelpräparat eingesetzt werden kann. Der präparateunabhängige Bogen bietet für jeden die Möglichkeit, die eigene Therapie standardisiert zu erfassen und auf Grund der erhobenen Daten weiter zu entwickeln. Er soll eine Hilfe bei der Sammlung und Veröffentlichung von Mistelpleurodese-Ergebnissen von Einzelfällen oder Kohorten darstellen. Eine englische Version liegt ebenfalls vor. Der Bogen kann unter Downloads kostenfrei als pdf-Version heruntergeladen werden.

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Dr. med. F. Schad

Forschungsinstitut Havelhöhe am

Gemeinschaftskrankenhaus Havelhöhe

Kladower Damm 221, 14089 Berlin

Friedemann Schad